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必須 該当者様の現在のご状態 現在心配事はなく、将来の準備のため考えている自宅療養中入院中
必須ご希望の葬儀の形態について（複数選択可） 火葬式プラン（お通夜、ご葬儀を執り行わず、ご火葬のみの葬儀）1日葬プラン（お通夜を執り行わずに、ご葬儀・告別式を１日で執り行う葬儀）家族葬プラン（ご親族や近親者でお通夜、ご葬儀・告別式を執り行う葬儀）一般葬プラン（ご親族だけではなく、生前ご縁のあった方々にご会葬いただく、一般的な葬儀）社葬・団体葬
必須 ご葬儀のご要望（複数選択可） 伝統的な形式の葬儀を考えている生花で祭壇を飾りたい少人数での葬儀を考えている料理にこだわりたい返礼品にこだわりたい無宗教葬で葬儀を行いたい仏壇を購入したい霊園を購入したい散骨を行いたい納骨堂に埋葬したい
必須 ご葬儀を執り行いたい場所・地域
（複数選択可）		 ご自宅がよい斎場がよい会所・自治会館がよい少人数でお別れできる式場がよい利用料が安い式場がよい自宅から近い式場がよい菩提寺や教会などの寺院
必須 ご葬儀までの間ご自宅でのご安置は可能ですか？（複数選択可） はい集合住宅だが可能であれば自宅に安置したいいいえ（ご安置施設へご搬送いたします）まだ分からない
必須 ご葬儀の形式について（複数選択可） 仏式神式キリスト教友人葬無宗教分からない
必須 ご会葬予定の方の人数をご記入ください 通夜 告別式火葬場
必須 費用について 費用をかけても良いものをやや費用をかけても良いものを世間並み・平均的に予算に合わせて抑えたい地味に、できるだけ抑えたい
必須 葬儀に対しての心配事や不安に感じることがあればご選択ください（複数選択可） 総額がどの位かかるか心配病院へのお迎えの方法が分からなくて心配危篤時、ご逝去後に何をしたらいいか分からない役所への手続きが分からないご自宅へ安置が出来ないので、ご安置について心配宗教者の心当たりが無いお布施の目安が分からない喪服の用意がない・着付けをどうすればよいか分からない予算が少なく、費用が心配葬儀後の追加費用が心配葬儀後の手続きや、お墓やお仏壇について分からないことがある
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